三菱マテリアル健康保険組合

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健康保険法による給付制限のお知らせ

健康保険法(以下「法」という)では、飲酒運転等に見られるような相互共済制度の趣旨に反する行為によって生じた事故等については保険給付(保険証の使用により、健保組合が負担する額)の全部または一部を制限できるとした規定があり、当健保組合では、これに基づき昭和62年に給付制限基準を設けていますが、給付の一部を制限する基準であり、適用の可否等に苦慮している状況にもあります。

つきましては、この取扱いの概要を下記いたしますので、ご確認とご理解をいただきますようお願いいたします。 (この取扱いは、当健保組合が独自の基準として制定するものではありません)。

給付制限基準

健保法第116条適用による事例

(条文)

被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に 係る保険給付は、行わない。

  1. 交通事故の場合
    • イ.「酒酔い運転」、「酒気帯び運転」による事故の場合、保険給付を100%制限します。
    • ロ.「危険運転致死傷罪」が適用される事故の場合、保険給付を100%制限します。
    • ハ.「無免許運転」による事故の場合、保険給付を100%制限します。
      注)
      1. 自らの行為において発生した事故について適用します。
      2. 無免許運転とは、国家資格を得ていない状態をいい、道路交通法違反による免許停止処分中の場合は含みません。
      3. 同乗者についても上記イ~ハが原因である事故に対し、運転者の状況を認識、承知していた場合は同様の制限を適用します。
      4. 第三者の行為による事故で、上記イ~ハについて当組合が第三者に対し、損害賠償請求権を取得し、第三者から当該保険給付に係る分を受領した場合は、その額を給付制限額より控除します。
      5. 上記イ~ハで言う保険給付とは、健保組合が負担する法定給付の額であり、窓口で支払う自己負担額(高額療養費は除く)は含みません。
      6. 上記イ~ハが原因である自損事故の場合も同様の取扱いとします。
      7. この制限を適用した場合、付加給付は支給しません。
  2. 自殺(自殺未遂)の場合
    故意に基づく事故であり、その行為による傷病の治療や傷病手当金の支給はしません。ただし、その自殺が精神の障害によりその行為の結果に対する認識能力のない精神的病気の患者の場合、例外として保険給付を行います。
    なお、その後、その自殺が精神異常に起因し病気となり療養を受ける場合、その療養に対する給付制限は行いません。

健保法第117条適用による 事例

(条文)

被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その全部又は 一部を行わないことができる。

  1. 喧嘩・闘争による場合
    • イ.喧嘩・闘争行為の場合、保険給付を100%制限します。
    • ロ.偶発的な事故だが双方の暴力行為による場合、保険給付を50%制限します。
    • ハ.正当防衛が認められる場合や偶発的な事故で無抵抗な場合、保険給付の制限は行いません。
      注)
      1. 上記イ、ロの場合、付加給付は支給しません。
      2. 上記1)で言う保険給付とは、健保組合が負担する法定給付の額であり、窓口で支払う自己負担額(高額療養費は除く)は含みません。
  2. 泥酔又は著しい不行跡による場合
    • イ.泥酔による場合、泥酔の程度の激しいもので、それが事故発生の原因である場合は、保険給付を20%制限します。
    • ロ.著しい不行跡による場合、一般的な社会通念に従ってその都度決定しますが、基本的には上記イの給付制限とします。
      • ※給付制限を20%としているのは、自己負担割合が30%であり、合計総医療費の半分は自己負担していただきます(本人の失態への懲罰的意味もあります)。
  3. 埋葬料(費)の制限
    上記事例等により死亡した場合の埋葬料は、いかなる原因においても、死亡は最終的な1回限りの絶対的事故ですから、給付制限は行いません。 ただし、求償および免責がある場合等は、重複支給等を避けるため給付を行わないことがあります。

給付制限の決定

給付制限決定に当たっては、個々の事故等の内容を調査・吟味し、被保険者の状況等も踏まえた上で、十分に確認の取れたものについて、本取扱基準に照らし合わせ公正に決定します。 例えば、交通事故の場合、給付制限決定の判断資料として、状況確認等のため「運転免許取消処分書」、「実況 見聞調書」等の提出や事情聴取等を行い確認することになります。

実施時期

平成18年4月1日発生分の事故より適用します(現行基準は、平成18年3月31日をもって廃止となります)。

その他

  1. 上記事例にある事故が発生した場合は、遅滞なく当健保組合まで連絡、健康保険証の使用等につき指示を受けてください。
  2. 給付制限に該当しない交通事故により負傷した場合であっても、健康保険証の使用ついては必ず当健保組合に連絡、承認を得てください。

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